Therapie:

Orale Tumortherapeutika: Ist die „Antikrebs-Tablette“ die bessere Option?

Rund 109 orale Zytostatika sind derzeit in Deutschland zugelassen. Jedes davon eine weitere Option, den Krebs zu behandeln. Für viele bedeutet eine orale Krebstherapie ein höheres Maß an Unabhängigkeit und Flexibilität, gleichzeitig ist damit aber eine große Verantwortung verbunden. Eine Verantwortung, die hauptsächlich beim Patienten liegt und auch ein Risiko für den Therapieerfolg darstellen kann.

November 2021 | von Tanja Fuchs

Der Begriff „Chemotherapie“ löst unwillkürlich Unbehagen aus: Ein Port muss gelegt werden, je nach Therapieschema stehen in regelmäßigen Abständen Termine an, die – abhängig vom Wohnort – mit längeren Fahrtwegen verbunden sein können. Unter Umständen werden über Stunden Zytostatika infundiert, die Übelkeit, Haarausfall und weitere Nebenwirkungen mit sich bringen können. Diese und ähnliche Bilder gehen Menschen durch den Kopf, wenn sie nach einer Krebsdiagnose erfahren, welche Therapie für sie in Frage kommt. Die Angst ist groß – nicht wenige fragen sich „muss das wirklich sein?“ Hören Patienten hingegen von der Option-, anstelle der Infusion eine Therapie mit Tabletten zu erhalten, sind sie zunächst erleichtert.

Ein Medikament, dass man zu Hause einnehmen kann. Mit einem Glas Wasser, auf dem heimischen Sofa. Das klingt weitaus angenehmer als der Aufenthalt im Infusionsraum einer onkologischen Praxis oder Klinik gemeinsam mit anderen Krebspatienten. Außerdem, so die Annahme: Diese modernen Medikamente wirken zielgerichtet – zerstören demnach also weniger gesunde Zellen – und haben dementsprechend auch nicht so viele Nebenwirkungen.
„Weit gefehlt“, sagt Jürgen Barth. „Alle Zytoralia, insbesondere die »klassischen« Zytostatika, zeigen substanzabhängig die üblichen, auch von den parenteral applizierten Substanzen bekannten Nebenwirkungen. Dazu zählen Myelosuppression und daraus resultierende Infekte, Hautreaktionen wie das Hand-Fuß-Syndrom und Hautausschläge, Haarausfall sowie Übelkeit und Erbrechen“, schreibt der Apotheker für Klinische und Onkologische Pharmazie in einem umfassenden Artikel in der Pharmazeutischen Zeitung.

Ohne Adhärenz geht es nicht

„Außerdem“, so der Pharmakologe, „müssen Patienten unter oraler Krebstherapie zu 90 Prozent adhärent sein.“ Sie müssten sich genau an das vorgegebene Medikations-Schema halten. Das bedeutet nicht nur, dass die Einnahme einer odere mehrerer Tabletten zu bestimmten Zeiten erfolgen muss, es kann auch bedeuten, dass diese in bestimmten Dosen und Abständen voneinander, zu einer Mahlzeit oder nüchtern und auf jeden Fall mit reichlich Flüssigkeit einzunehmen sind. Vor dem Hintergrund einer Krebserkrankung kann das zu einer echten Herausforderung werden. Darüber hinaus gilt es zu beachten, welche Makro- und Mikronährstoffe sich, in zeitlicher Nähe zu den Oralia, günstig oder auch ungünstig auswirken könnten, sowie auch an die Prophylaxe zur Vermeidung von Nebenwirkungen zu denken.

Therapeutische Breite von Zytoralia

Als therapeutische Breite eines Arzneimittels bezeichnet man den Abstand zwischen seiner therapeutischen Dosis und einer Dosis, die zu einer toxischen Wirkung führt. Ein Arzneimittel ist umso sicherer, je größer die therapeutische Breite ist. Zytoralia zeichnen sich in der Regel durch eine geringe therapeutische Breite aus. Beim Anfluten geht der Wirkstoff langsam ins Blut, erreicht irgendwann eine Spitzenkonzentration und verteilt sich im Gewebe. Im peripheren Blut ist er dann nicht mehr messbar. Im Rahmen der klinischen Studien wird ermittelt, wo die minimale toxische Konzentration liegt. Darüber wird es irgendwann giftig. Eine Unterdosierung – unterhalb der minimalen therapeutischen Konzentration – ist ebensowenig wünschenswert, da dies zu Lasten der Wirkung geht.

Beides ist durch Falschanwendung möglich. Im Zusammenhang mit der therapeutischen Breite ist auch die AUC – area under the curve – von Bedeutung.

Dabei handelt es sich um die „Fläche unter der Blutspiegel-Zeit-Kurve“. Im Rahmen der Arzneistoffentwicklung wird ermittelt, welche AUC erforderlich ist, um eine gewünschte Wirkung zu erreichen. Um eine Kurve zu erhalten, die im therapeutisch gewünschten Bereich liegt, kann es erforderlich sein, einen Wirkstoff zweimal täglich zu dosieren, anstatt die doppelte Dosis einmal einzunehmen (Applikationsintervall). Je größer die Fläche, umso mehr wurde der Körper dem Medikament „ausgesetzt“ (abhängig von der Dosis).

Wer erhält Oralia, wer nicht?

Tatsächlich, so Barth, sei nicht jeder Patient für eine orale Krebstherapie geeignet. Und: Wenn man Patienten umfassend über die Therapie und ihre Anwendung aufkläre, schreckten manche zurück. „Ich habe Patienten, die mir gesagt haben: ‚Zweimal täglich fünf und mehr Tabletten schlucken? Mir ist es lieber, alle 2 Wochen ein paar Stunden am Infusionstropf zu hängen oder 48 Stunden eine Pumpe zu tragen – was drin ist ist drin und fertig.‘ Der nächste sagt: ‚Geh mir mit der Pumpe weg! Da muss man für die Dauer der Pumpenapplikation­ viel zu vorsichtig sein, darf nicht duschen usw. – ich schlucke lieber Tabletten‘.“ Das Problem ist: Man kann es sich nicht immer aussuchen. „Manche Wirkstoffe gibt es eben nur in oraler Darreichungsform“, sagt Barth und erklärt auch, warum das so ist: „Die orale Dauermedikation ist dadurch begründet, dass ein mehr oder weniger konstanter Spiegel des Wirkstoffs im Blut erforderlich ist. Bei der klassischen Chemotherapie käme dies einer Dauerinfusion gleich. Ein weiterer Grund dafür, einen Wirkstoff über eine orale Therapie zu verabreichen, ist der, dass sich die Substanz nicht in eine Lösung bringen lässt. „Es gibt Wirkstoffe, für die man einen ganzen Swimmingpool voll Flüssigkeit benötigen würde, bis sie sich auflösen.“

Der Patient muss es verstehen und umsetzen können

Eine klassische Chemotherapie geht damit einher, dass der Patient zu bestimmten, vorab festgelegten Terminen in die Praxis oder Klinik kommt, um seine Therapie dort zu erhalten. Es fällt umgehend auf, wenn der Patient nicht erscheint und seine Therapie somit nicht erhält, aber auch wenn es ihm schlechter geht. Bei der häuslichen Einnahme hingegen lässt sich nicht mit hundertprozentiger Sicherheit festellen, ob der Patient sein Arzneimittel überhaupt nimmt, ob er dies regelmäßig tut und wie es ihm damit geht. Für eine orale Therapie müssen daher gewisse Voraussetzungen erfüllt sein. Vor allen Dingen muss der Patient verstehen. Er muss verstehen, wie und wann Medikamente einzunehmen sind und er muss verstehen, wie wichtig dies für den Erfolg der Therapie ist. Nun könnte man meinen, dass es, wenn es sich um eine ernste Erkrankung wie Krebs handelt, die Patienten es doch sicher sehr genau nähmen. Doch selbst wenn der Wille da ist: Die akkurate Einhaltung des vorgegebenen Therapie-Schemas scheitert mitunter an ganz anderen Ursachen.

Therapeutische Breite von Zytoralia

»Bei der Abgabe sind oft komplizierte Einnahmevorschriften, aber auch wichtige Hinweise und Tipps zu vermitteln.Oral bioverfügbare Tumortherapeutika (Zytoralia) sind keine einfachen Arzneimittel. Viele von ihnen haben ein erhebliches Neben- und Wechselwirkungspotenzial und zum Teil sehr komplexe Einnahmevorschriften. Soll die Therapie nicht an einer mangelnden Compliance, an Fehlanwendungen oder Wechselwirkungen scheitern, benötigen die Patienten eine kompetente Beratung und Betreuung, die auf fundiertem Fachwissen beruht. Da Kranke ihre Zytoralia eigenverantwortlich zu Hause einnehmen, kommt es jedoch zu weit weniger Kontakten zwischen Arzt und Krebspatient als bei einer parenteralen Therapie in einer Klinik oder einer onkologischen Ambulanz. Krebspatienten sind zunehmend auf sich selbst gestellt. Sie benötigen kompetente Beratung und Unterstützung.«
(Gudrun Heyn ‚Orale Onkologika – Besonderer Beratungsbedarf‘, Pharmazeutische Zeitung, 24.08.2015)

Mögliche Ursachen für fehlende Adhärenz

Aus Untersuchungen zur Adhärenz ist bekannt, dass 90 Prozent eher selten erreicht werden. Tatsächlich liegt die Therapietreue im Durchschnitt bei 50 bis 60 Prozent. Das ist – für eine erfolgversprechende orale Krebstherapie – nicht ausreichend. Aus der Sicht Barths ist es daher unbedingt erforderlich, genau hinzusehen und abzuwägen, ob der betroffene Patient mit dieser Form der Therapie wirklich zurechtkommen wird. Hierzu sollten verschiedene Fragestellungen berücksichtigt werden:

• Hat der Patient möglicherweise Schwierigkeiten beim Schlucken?
• Fällt es schwer ausreichend große Mengen Flüssgkeit zuzuführen, die erforderlich sind, damit die Tabletten (häufig handelt es sich ja um mehrere) nicht erstmal in der Speiseröhre haften bleiben und sich dort aufzulösen beginnen?
• Gelingt es, trotz Appetitlosigkeit etwas zu essen, wenn ein Medikament unbedingt mit einer Mahlzeit eingenommen werden sollte?
• Ist die Bedeutung von Antiemetika ausreichend besprochen und auch verinnerlicht worden? Nicht selten, versuchen die Patienten erst einmal eine zusätzliche Medikamenteneinnahme zu vermeiden – nach dem Motto „nicht noch mehr Chemie“. Das ist deshalb ungünstig, weil es dann eben häufig doch zu Übelkeit und Erbrechen kommt. In der Folge landen wichtige Substanzen gar nicht erst an ihrem Wirkort, darüber hinaus wirken sich Übelkeit und Brechreiz negativ auf die Lebensqualität aus und sind häufig ein Grund für den Abbruch der Therapie.
• Ist der Patient in der Lage, die Verantwortung zu übernehmen oder gibt es sonst evtl. Angehörige, die mit in die Verantwortung genommen werden können?
• Hat der Patient beim Onkologen alle Informationen zu seiner Erkrankung und der detailreichen Therapie erhalten und verstanden? Kann er sich diese merken? 
Krebspatienten gehen viele Dinge durch den Kopf, der Gesprächs- und Informationsbedarf ist groß. Nicht selten verlassen Patienten die Praxis und fragen sich später: „Wie war das noch? Worauf soll ich achten, wie muss ich das Medikament nehmen?“
• Gibt es eine onkologische Schwerpunktapotheke in der Nähe, an die der Patient sich wenden könnte. Oder wenigstens eine Apotheke, die bereit ist, sich mit dem Thema auseinanderzusetzen?
• Möglicherweise könnte es dem Patienten im Verlauf der Therapie zunehmend schlechter gehen oder es kommt zu kognitiven Einbußen, die anfangs nicht da waren. Wer könnte das im Blick haben?